感染科

間斷發熱3月余
這是一例起病初期以間斷發熱為主、后期以持續高熱伴肝脾進行性增大為臨床表現的青年女性患者。輔助檢查發現肝脾、多處淋巴結等單核內皮系統增生。歷時3個月未能明確診斷，入院后多次會診，首先考慮淋巴瘤可能性最大。5次骨髓活檢未能確診，在經驗豐富的骨髓形態學專家閱片后，將診斷方向確定為黑熱病、莢膜組織胞漿菌??；因未發現利士曼原蟲的鏡下確診依據——動基體，提示臨床重點排查莢膜組織胞漿菌病。第6次骨穿并培養，鏡檢發現酵母樣菌體，在延長標本培養時間至61天時，終于確診為莢膜組織胞漿菌。經抗真菌治療后癥狀完全緩解出院。
一、病例摘要
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??? 患者，女，30歲女性，因“間斷發熱3月余”于2014-7-11入院。
?? （ 一）現病史

• 2014-3-22無明顯誘因出現發熱：Tmax 38.7℃，伴畏寒、肌肉酸痛、頭暈，無皮疹、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛，自服美林后體溫降至正常。2014-4-15再次出現發熱，間隔2-3天發熱1次，Tmax 39.5℃，伴隨癥狀同前，服用解熱鎮痛藥可退熱。外院給予頭孢米諾、左氧氟沙星、西索米星抗感染，利巴韋林抗病毒治療，發熱無改善。2014-5發熱頻率增加，每天1個熱峰，Tmax 39.5℃。2014-5-19就診于外院，查血常規：WBC 4.6×10⁹/L，NEUT% 57.1%，HGB 100g/L，PLT 159×10⁹/L。肝腎功：TP 48g/L，Alb 29g/L，PA 33mg/L；ESR、RF、鐵蛋白均正常。凝血功能：Fbg 8.0mg/L。HBV、HCV-Ab、抗單純皰疹病毒I型-IgM、抗單純皰疹病毒Ⅱ型-IgM、CMV-IgM、抗甲流IgM、抗乙流病毒IgM、抗副流1,2,3型IgM、抗腺病毒IgM、抗肺支原體IgM、抗肺衣原體IgM、抗軍團菌IgM、抗Q熱IgM(-)，外周血涂片找瘧原蟲×2次、肥達外斐試驗、傷寒相關抗體、淋巴細胞培養＋干擾素測定（T.SPOT-TB）、血吸蟲、肺吸蟲、弓形蟲等血清抗體均為陰性。外周血涂片：血小板散在分布，可見大血小板，紅細胞大小不一，部分細胞中淡染，偶見破碎紅。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒紅兩系增生活躍，粒系伴核左移，AKP積分減低，巨系尚增生，可見單核樣組織細胞及噬血組織細胞。骨髓活檢未見異常。免疫指標：ANA、抗ENA抗體(-)；腫瘤指標：AFP、CEA、CA199、CA125（-）。PET-CT：右頜下、鎖骨上、后腹膜、腸系膜多發淋巴結代謝增高淋巴結：SUV 2.2-3.5，脾腫大，少量盆腔積液。 予馬斯平+可樂必妥抗感染治療，癥狀無改善。2014-6下旬患者出現顏面部及軀干片狀斑丘疹，無破潰、脫屑，當地醫院考慮風疹，給予中藥治療，12天后疹退，未遺留瘢痕和色素沉著。6月底于當地診所靜脈輸注青霉素+地塞米松5mg×6天，第1、2天體溫正常，第3日再次發熱，Tmax 38.5℃。為進一步診治入院。
  • 5.5kg。

?? ?(二) 既往史：否認明確慢性病史，否認結核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認食物藥物過敏史。
??? (三) 個人史：生于原籍，2014-3-15參加過一次野外露營，近期未出國及去外地。
??? (四) 月經史、婚育史、家族史：無特殊。
??? (五)入院查體
??? T 39.2℃，HR 88次/分，BP 95/60mmHg，RR 19次/分，SpO ₂ 93%。淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未問及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝下界于鎖骨中線肋下3cm，肝區無叩痛，脾臟肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫。
?? (五)診治經過
?? 入院完善相關檢查：血常規：WBC 2.42×10 ⁹/L，NEUT% 65.7%，EOS% 0.4%，HGB 73g/L，PLT 112×10 ⁹/L。尿常規、便常規+潛血(-)。肝腎功能：Alb 27g/L，余未見異常。血清鐵16.5μg/dl，轉鐵蛋白 1.13g/L，總鐵結合力139μg/dl，轉鐵蛋白飽和度10.4%，鐵蛋白 610ng/ml↑。凝血功能：PT 13.0s，APTT 39.3s，D-Dimer 1.86mg/L。ESR 16mm/h，hsCRP 35.62mg/L。 T淋巴細胞亞群：B淋巴細胞比例(6.7%)及計數減少(36/μl)；CD4+T細胞比例正常計數減少(42.4%)，CD8+T細胞比例升高(40.8%)計數減少(217)，CD4+T/CD8+T比例正常(1.04)；純真CD4+T細胞比例正常(45.0%)計數降低(101/μl)；CD4+T細胞第二信號受體(CD28)表達比例正常(97.5%)，CD8+T細胞第二信號(CD28)表達比例升高(72.1%)；CD28+T細胞有異常激活。PCT 0.5-2ng/ml；G試驗：1591.20pg/ml；CMV-IgM、PP65、B19-IgM、利氏曼原蟲抗體、隱球菌抗原、弓形蟲抗體、肥達外斐試驗、肺軍團抗體(-)。血培養×3次(-)。ANA19項、抗ENA 抗體、ANCA(-)。胸腹盆CT：雙肺多發斑片索條影，雙側胸腔積液，縱隔內多發腫大淋巴結。肝、脾增大，膽囊壁厚伴周圍積液，肝內膽管略擴張，腹膜后、系膜根部多發腫大淋巴結；右側附件囊實性密度影。腹部超聲：肝劍下2.5cm，肋下5.6cm，右肝斜徑13.4cm，肝回聲均。脾厚5.0cm，長徑16.4cm，肋下1.5cm。超聲心動圖：三尖瓣可見少量返流，估測肺動脈收縮壓47mmHg，微量心包積液。7-14行第一次骨髓穿刺送檢骨髓涂片，口頭回報：疑似組織胞漿菌。骨髓病理：造血組織中粒紅系比例大致正常，巨核細胞可見，可見散在及小灶漿細胞浸潤。治療上7-22開始伊曲康唑0.25g q12h治療(至8-4)，每日2個熱峰，Tmax 39.5℃，考慮療效不佳。7-25復查骨髓穿刺，送檢骨髓真菌涂片：見到大量酵母樣孢子。骨髓病理：組織細胞內可見酵母菌樣真菌菌體，結合特殊染色及病史不除外組織胞漿菌或瑪尼菲青霉菌，特殊染色：PAS染色(+)，六胺銀染色(+)，粘卡(-)。 7-29將伊曲康唑更換為兩性霉素B治療，給藥前予1mg地塞米松入壺控制炎癥反應，體溫正常，8-12停用地塞米松，后未再發熱。
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